Operadoras de Saúde X Padrão TISS

Experiência e Expectativas da Weblynx no que se refere a faturamento e troca de informações.

A weblynx vem trabalhando com faturamento para a área de saúde a pouco mais de 16 anos. Em todo esse período nos deparamos com uma grande assimetria de informações em se tratando de faturamento, mais especificamente na saúde suplementar. Quando falamos em faturamento e troca de informações, só vem em mente a TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar. Ela é um padrão para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. (Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre. ).

A weblynx implementou a TISS em 2008. Com um enorme desejo em diminuir a especificidade das operadoras de saúde, a TISS veio com uma proposta que mudaria esse cenário de forma significativa, trazendo mais transparência na troca de informações, segurança e padronização de dados. Porém, o que se tem observado é que a ANS vem trabalhado somente na definição de estrutura e comunicação, na definição desses objetos, e não na checagem do uso. Não existe uma auditoria nas operadoras para validar a implementação do que é exigido pelo orgão regulador. Com isso, as operadoras não implementam novas versões, acabam fazendo tratamento de dados de forma obrigatória para dados que não são obrigatórios nos padrões definidos, fazem cálculo de hash sem seguir padrões, ou simplesmente ignoram essa verificação que é de suma importância para garantir a segurança e integridade dos dados. Não implementam as comunicações via web service, fazendo com que o prestador, tenha que acessar um ambiente próprio das operadoras para enviar seu faturamento, e receber retorno das guias enviadas.

A ausência dos padrões de comunicação através de web service dificulta muito o trabalho dos prestadores. Os sistemas poderiam automatizar muito mais os processos e diminuir de forma significativa as glosas hoje existentes. O que percebemos é que não é de interesse das operadoras de saúde implementar esses serviços. Abaixo segue alguns padrões de comunicação que, no caso do nosso software Medical Weblynx, ajudaria bastante nos processos de nossos clientes, reduzindo de forma significativa os erros e o tempo gasto para conferência e envio de faturamento:

• Confirmação de Elegibilidade – Mensagem eletrônica emitida pela operadora e enviada ao prestador confirmando ou não a elegibilidade do beneficiário.
• Autorização de Procedimentos – Mensagem eletrônica emitida pela operadora ao prestador em resposta à solicitação de procedimento informando os detalhes da autorização dos procedimentos solicitados.
• Envio de Lotes de Guias – Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora com as informações sobre a assistência realizada ao beneficiário, para fins de pagamento.
• Envio de Lote de Guias de revisão de glosa- Mensagem eletrônica emitida pelo prestador à operadora com as guias para reapresentação, solicitando a revisão de glosa das mesmas com a devida justificativa.
• Solicitação de Demonstrativo de Pagamento- Mensagem eletrônica enviada pelo prestador à operadora, solicitando o envio do demonstrativo de pagamento por período ou número de protocolo de recebimento. Em resposta, a operadora enviará o demonstrativo de retorno solicitado. Atualmente não encontramos operadoras que tenham implementado os itens acima mencionados. Ou não conseguimos contato ou o suporte adequado para realizarmos a integração. No nosso caso, que prestamos serviço aos prestadores de saúde, é mais complicado ainda, por não termos contato direto com as operadoras. Pensando nesses serviços que citamos, podemos listar os ganhos de produtividade e redução de erros se utilizássemos os serviços de forma
  integrada.
• Confirmação de Elegibilidade: evitaríamos o cadastro de guias para segurados com contratos irregulares.
• Autorização de Procedimentos: validação dos serviços autorizados pela operadora e análise de inconformidade.
• Envio de Lotes de Guias: enviar de forma direta o faturamento, sem necessidade de acesso a uma plataforma externa da operadora de saúde, reduzindo o tempo do faturamento.
• Envio de Lote de Guias de revisão de glosa: enviar de forma direta o recurso de glosa, sem necessidade de acesso a uma plataforma externa da operadora de saúde, reduzindo o tempo do faturamento.
• Solicitação de Demonstrativo de Pagamento: o demonstrativo de pagamento, possibilita a baixa automática dos procedimentos sem necessidade de intervenção do usuário, fazendo com que ele dispense seu tempo somente para conferência, são poucas as operadoras de saúde que disponibilizam esse arquivo, e em alguns casos disponibilizam fora do padrão.

De forma resumida, entendemos que a TISS é realmente um ganho para a troca de informação entre prestadores e operadoras de saúde. O que falta é uma exigência do seu uso de forma completa, para que os sistemas se comuniquem de forma transparente e alcance um nível de maturidade muito maior do que temos hoje.

Por Michael Platiní – Sócio-diretor da Weblynx